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文章来源:脱髓鞘性脑病   发布时间:2018-4-19 15:43:59   点击数:
  

自今日起,启鸣准备把临床中碰到的一些疑难案例整理出来(大约七八篇),留作工作之余的自己反思也供同行探讨。这是第一篇。

今天给大家分享的病例故事让我想起了曾经看到过的一则段子,大概意思是,一位刚入行的年轻大夫自诩道「临床工作不过如此,至今没有什么疑难病症难倒过我」,一旁花甲之年的专家微笑指点「或许是因为你给人看过的病不够多」。

对此我深有感触,随着从业资历增长,反而越苦于找寻不到很多临床病症的诊治答案,越无法做到事事尽善尽美。

前段时间科室收了一位老病号,入院症状较重,结合其症状及实验室检查、影像学检查,初步怀疑小细胞肺癌合并血栓性血小板减少性紫癜(TTP),但经几次三番辩证、推断、取证,最终确诊为骨髓转移。该病例诊治过程中疑云环生,总觉得能让人惊诧之余,不禁唏嘘。

接下来且听我慢慢道来。

1

年5月

病情介绍

患者女姓,63岁,信阳潢川人,因「劳作时出现上腹部不适伴胸闷、恶心、呕吐10天余”医院治疗,效果不佳。

为进一步诊疗,医院。

「胸部CT(.05.22)」:

1.左侧下肺门占位性病变,考虑中央型肺癌伴纵膈淋巴结转移可能;

2.右肺中叶及左肺舌叶炎症;

3.双侧胸腔少量积液;

4.双侧胸膜局限性增厚。

「MRI(.05.22)」:

轻微脑白质脱髓鞘;脑萎缩;

双侧下鼻甲肥大,鼻中隔居中;右侧筛窦炎。

「支气管镜」检查,送检「病理(.05.26)」:

(左下叶基底段)小细胞恶性肿瘤,结合免疫组化,提示肺小细胞癌。

免疫组化:CD56(+)、CgA(-)、SYN(弱)、CK5/6(-)、CK7(-)、Ki6(约85%)、NapsinA(-)、P63(-)、TTF-1(+)、LCA(-)、CD(+)。

为明确有无别处转移,查「SPECT-CT(.05.29)」:约下段颈椎及第12肋摄取放射性轻度增高灶,首先考虑退行性变。

确诊为「原发性左肺小细胞癌」,于.05.31行「依托泊苷+卡铂」方案化疗1周期。

2

年6月20日

医院。

既往史及个人史:无特殊,无吸烟饮酒史。

婚育史及家族史:无特殊。

入院查体:无特殊异常。

实验室检查:

「肿瘤标志物」:CEA1.20ng/ml,NSE8.72ng/ml,CYFRA2.21ng/ml↑。

余血常规、肝功能、肾功能、离子、凝血功能、D-二聚体、尿常规、大便常规等均未见明显异常。

辅助检查:

心电图检查结果无异常。

「胸部增强CT(.06.22)」:(与外院.05.22对比)左下肺门肿块明显减小,现左肺门少量软组织影,建议随诊;左下肺炎症部分吸收;纵膈肿大淋巴结不明确。

进一步明确诊断为「原发性左肺小细胞肺癌局限期」。

于.06.23、07.17、08.07、08.29、09.21行「依托泊苷+卡铂」方案化疗第2~6周期,于.06.25~07.22行胸部同期放疗(DT45Gy/30f)。

化、放疗期间多次复查CT评估肺部病灶,于.06.21、.08.07、.09.20、.10.25复查CT均提示肿瘤负荷明显缓解,于.11.15复查CT,疗效评价为持续部分缓解。于.10.25、.11.21两次复查头颅MRI均未见明显异常。

排除放疗禁忌后,给予预防性全脑照射(DT25Gy/10f)。

3

年12月8日-年1月25日

出院期间,患者未行血常规检查。

患者家属代诉「.01.10始出现认知功能降低,夜间烦躁,双下肢无力,行动困难,持续1周后上述症状明显加重」。

4

年1月25日,末次入院第1天

因患者症状发生明显变化,病情急转直下,家属甚感焦急无奈,遂至我院。

入院印象:发育正常,营养不良,表情淡漠,认知功能障碍,自主体位,查体不合作。

专科检查未见明显异常。

急查「血常规」:WBC7.77×/L、RBC4.22×/L、HGBg/L、PLT11×/L↓、HCT35.80%。

急查「肾功能」:尿素7.77mmol/L↑、肌酐26umol/L↓、尿酸96umol/L↓。

急查「离子」:钾3.17mmol/L↓、钠mmol/L↓、氯90.7mmol/L↓、钙2.47mmol/L、二氧化碳24.7mmol/L。

急查「凝血功能」未见异常。

急查「D-二聚体」1.70mg/L↑。

[蹊跷的IV度血小板减少]

结合临床,IV度血小板减少/病情骤变常见原因有几个方面:化放疗后骨髓抑制、血小板破坏或消耗过多、血小板生成障碍等,具体见下:

1.放疗或化疗的骨髓毒性,往往伴有白细胞的减少。化疗的毒性往往在两周左右恢复,放疗的毒性时间比较长,一个月左右可恢复。而长期放、化疗的患者,骨髓干细胞受损,骨髓毒性恢复起来可需要较长时间。

2.肿瘤患者多次输注血小板以后,体内产生血小板抗体,给予免疫抑制剂后可出现好转。

3.治疗过程中合并DIC,血小板不断消耗,临床中应仔细排除,及时完善相关检查明确诊断。

4.注意警惕肿瘤晚期病人广泛转移的骨髓浸润,多数患者贫血较明显,外周血可见幼稚红细胞和幼稚粒细胞,骨髓涂片发现癌细胞可明确诊断。

5.至于肿瘤合并免疫相关的血小板减少,多见于慢性淋巴增殖性疾病,临床较为少见。

目前对患者病情变化百思不得解,患者化、放疗期间查血常规均未见明显骨髓抑制,未曾给予血小板输注,且化、放疗已经结束两月余,目前血常规提示仅有血小板明显减少,其他两系正常,很难让人相信是骨髓抑制的原因。患者凝血功能基本正常,不支持DIC诊断。等待CT、MRI检查结果,排除脾功能亢进及脑转移等。考虑行骨髓穿刺,排除骨髓转移可能。

考虑到患者血小板危急值(IV度血小板减少),内脏出血风险较大,给予给予「人血小板生成素(TPO)」注射,紧急预约输注血小板。考虑认知功能障碍可能跟电解质紊乱有关,给予积极纠正电解质紊乱等对症支持治疗。为防止患者夜间烦躁活动过度引起脑及内脏出血,嘱夜间服用镇静药物。心电监护、I级护理,密切观察病情。

5

年1月26日,末次入院第2天

患者出现意识不清、精神状况较差,夜间失眠烦躁症状继续加重、白天嗜睡,饮食尚可,大小便正常。

辅助检查:

「胸部+上腹部增强CT(.01.26)」:

左下肺门软组织影,范围较前缩小;周围炎症较前缩小;

纵膈及左肺门多发淋巴结,较前相仿;

两肺炎性改变,左肺较前范围缩小,右肺较前略大;

双肺多发淡薄结节,较前变化不大;

双侧胸膜略增厚,右侧胸腔少量积液

上腹部未见异常。

实验室检查:

「肿瘤标志物」CEA2.67ng/ml、NSE>.0ng/ml↑、2.86ng/ml。

「血常规」PLT11×/L↓,余正常。

「肝功能」TBIL22.0umol/L↑、DBIL10.2umol/L↑、IBIL11.8umol/L、ALT62U/L↑、AST80U/L↑、ALPU/L↑、GGTU/L↑、TP63.4g/L↓。

「肾功能」尿素氮7.50mmol/L、肌酐36umol/L、尿酸71umol/L↓。

「离子」葡萄糖8.07mmol/L↑、钾3.78mmol/L、钠mmol/L↓、氯96.0mmol/L、钙2.40mmol/L、二氧化碳26mmol/L。

「尿常规」葡萄糖+++、蛋白质+++、尿潜血+、白细胞-、红细胞45个/UL。

[临床分析决策]

综合来看,患者胸部及上腹部CT未见病灶进展,电解质已基本恢复至正常,但意识障碍没有明显改善,肝功能、肾功能异常,血小板下降,继续给予人血小板生成素(TPO)及夜间服用镇静药物,继续观察,考虑必要时请血液科会诊。

6

年1月27日,末次入院第3天

患者晨起测体温37.2℃,不思进食,出现双下肢多发瘀斑,大小约2~10cm不等,考虑血小板减少引起皮下出血。

「血常规」:PLT7×/L↓,余无明显异常。

「头颅CT(.01.27)」:

左侧脑室旁软化灶;双侧脑室旁斑片状异常密度影,考虑缺血脱髓鞘改变可能,请结合头部MRI;

老年性脑改变;

双侧上颌窦炎症。

临床分析决策】

为了找寻病因,明确病情,我们科室成员集体探讨,经过激烈讨论,统一意见:

患者意识障碍,离子已基本恢复正常,胸部CT未见病灶进展、头颅CT已基本排除脑出血及脑转移,肝、肾功能异常,血常规示血小板进行性下降,余两系正常,双下肢多发瘀斑,考虑血栓性血小板减少性紫癜发生,但仍需更多证据明确病情。紧急联系血库,给予输注同型血小板1个治疗量,新鲜冰冻血浆ml,继续给予TPO。

诊治期间患者家属多次咨询并纠结于患者血小板降低及认知功能障碍的原因。我们对其予以耐心解释病情分析过程及判断,并告知其家属病情凶险,患者随时可能有危及生命的状况发生。

7

年1月28日,末次入院第4天

患者双下肢瘀斑增多增大,大者长径约15cm。

家属代诉夜间烦躁、低热,不能进食。

临床分析与决策

晨,紧急请血液科会诊,示:

结合患者「神经精神症状+血小板降低+胆红素增高+肾功能异常(蛋白尿、血尿)+低热」,血栓性血小板减少性紫癜待排除。建议行相关实验室检查(溶血相关检查:Coombs试验、Flert试验;抗核抗体谱等),转科行骨髓穿刺明确诊断。今日继续给予输注同型新鲜冰冻血浆ml,并应用糖皮质激素治疗。

8

年1月29日,末次入院第5天

晨,转科进一步治疗。

患者持续双下肢多发大小不等瘀斑。

实验室检查:

「Coombs试验」:阴性。「Flert试验」:阴性。「抗核抗体谱」:阴性。

「血常规」:PLT23×/L↓,RBC3×/L↓,余无特殊异常。

临床分析与决策

今日继续给予输注同型新鲜冰冻血浆ml,并应用糖皮质激素治疗。实验室检查结果示:TTP相关检查结均提示阴性(Coombs试验:阴性。Flert试验:阴性。抗核抗体谱:阴性)。至今日,患者应用3日血浆冲击治疗及激素应用后,治疗反应差,基本能排除TTP可能。骨髓涂片发现癌细胞,已初步明确骨髓转移,与患者家属沟通病情后,家属表示不再接受积极治疗,要求出院。

9

年1月30日,末次入院第6天

「骨髓涂片检查+外周血涂片(.01.30)」:

「髓片」

1.取材、涂片、染色良好,粒(+)。油(-);2.骨髓有核细胞增生活跃,粒系占17.00%,红系占3.00%,粒:红=5.67:1;3.粒系增生减低,部分细胞胞浆颗粒增多、增粗;4.红系增生减低,形态未见明显异常;成熟红细胞轻度缗线状排列,Hb充盈欠佳;5.淋巴细胞、单核细胞比例、形态大致正常;6.巨核细胞少见;血小板散在少见;7.片中可见大量肿瘤细胞散在或成簇分布,细胞中等大小,形态较规则,胞浆少,深蓝或灰蓝色,边缘不整齐,核型较规则,偶见凹陷。扭曲,染色质较粗糙,核仁小,不清晰。

「血片」

1.白细胞数无明显增减;2.中性粒细胞比例增高,核左移;淋巴细胞比例减低,单核细胞比例略高,形态未见异常;3.成熟红细胞形态同骨髓;计数个白细胞可见5个有核红细胞;4.血小板散在少见。

结合临床,考虑骨髓转移癌。

临床分析与决策

NCCN指南(v2,)中指出,在外周血涂片中发现有核红细胞、中性粒细胞减少或血小板减少提示骨髓浸润而没有其他转移性疾病证据的选择性患者中,可能需要单侧骨髓抽吸和活检。骨髓受累为唯一部位的广泛期疾病发生率不到患者的5%。

患者老年女性,从病史、检验、影像学表现、病理、治疗反应综合考虑,根据骨髓细胞学的可靠证据,且NSE指标明显升高,最终确诊为「小细胞肺癌广泛期骨髓转移」,其血小板严重减低有了明确解释,水落石出,真相令人不免惊诧。但依据患者症状、体征及部分实验室检查,其发生血栓性血小板减少性紫癜可能性不能完全排除。

患者原发性左肺小细胞肺癌,目前PS评分:3~4分,6周期「依托泊苷+卡铂」一线同步放、化疗及预防性脑照射结束后出现骨髓转移,考虑二线化疗耐受性差,疗效与风险之间难以取得正平衡。就患者病情及诊治过程与方案与其家属沟通后,患者家属要求出院,予以办理出院手续。

经验与体会总结

收获经验

体会总结

1.NCCN指南(v2,)中指出,神经内分泌肿瘤约占肺癌的20%,大多数(约14%)是小细胞肺癌(SCLC)。SCLC的特点是倍增时间短、增殖比率高以及广泛转移发生早。SCLC对初始化疗和放疗高度敏感,然而大多数患者死于复发性疾病。局限期SCLC患者,治疗的目标是采用化疗+胸部放疗治愈。广泛期疾病患者,单纯化疗可减轻大多数患者的症状、延长生存期,然而,长期生存罕见。

对于超出T1-2N0的局限期患者,EP+同步胸部放疗是推荐的治疗(I类)。在局限期患者中EP方案+胸部放疗后预计有效率为70~90%,而在广泛期患者中,单纯联合化疗可获得60~70%的有效率。令人遗憾的是,局限期和广泛期患者的中位生存期分别只有14-20个月和9-11个月。在合理治疗后,局限期的两年生存率约为40%,但广泛期患者不到5%。

在初始治疗缓解良好的局限期SCLC患者中,预防性脑照射(PCI)降低脑转移并改善总生存(I类)。对于广泛期疾病患者,推荐的是单纯化疗放疗可用于选择性患者缓解症状。虽然SCLC对初始治疗非常敏感,但是大多数复发患者相对抵抗,当这些患者接受进一步的全身治疗时,中位生存期只有4-5个月。

2.骨髓既是造血系统恶性肿瘤的原发部位,也是乳腺癌、前列腺癌、肺癌等非造血系统恶性肿瘤转移的常见部位。骨髓转移癌是原发于非造血组织恶性肿瘤经血源性转移至骨髓的总称。

骨髓细胞学是明确骨髓转移的最主要方法。骨髓细胞学只要找到了非骨髓来源的肿瘤细胞,无论多少,就可以诊断为骨髓转移癌。骨髓活检受其他因素影响小,且取材多,是诊断骨髓浸润性疾病最可靠的方式。恶性肿瘤向骨髓转移发生率较高的是腺癌,细胞产生的粘液进入血管可造成毛细血管内溶血。骨髓细胞学检查找到癌细胞是确诊依据,「干抽」、骨髓中细胞退化坏死、末梢血中出现有核红细胞及幼稚粒细胞是骨髓转移癌的诊断参考指标。

相关文献显示:为提高骨髓转移癌的检出率,明确骨髓转移癌的诊断依据,对小样本量患者的骨髓转移癌的骨髓象、血象及临床总结分析,结果示:近半数骨髓红、粒、巨3系比例基本正常,36%涂片3系比例明显异常,24%涂片发现3系比例均减低。骨髓受累是对肿瘤分期、治疗方案选择及预后判断甚为重要。对于怀疑恶性肿瘤有骨髓转移者均应建议行相关检查以明确分期。但恶性肿瘤晚期骨髓转移尚无理想的治疗方案。

3.血栓性血小板减少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpurpuraTTP)是一种较少见的弥散性微血管血栓-出血综合征。临床上以血小板减少性紫癜、微血管病性溶血、神经精神症状、肾损害和发热五联征表现为特征。

多数获得性TTP病因不明,少数继发于妊娠、药物、自身免疫性疾病、严重感染、肿瘤、造血干细胞移植等。TTP可发生于任何年龄,多为15-50岁,女性多见。出血和神经精神症状为该病最常见表现。以皮肤黏膜和视网膜出血为主,严重者可发生内脏及颅内出血。神经精神症状可表现为头痛、意识紊乱、淡漠、失语、惊厥、视力障碍、谵妄和偏瘫等,变化多端。微血管病性溶血表现为皮肤、巩膜黄染,尿色加深。肾脏表现有蛋白尿、血尿和不同程度的肾功能损害。发热见于半数患者。并非所有的患者均具有五联征表现。临床主要根据特征性的五联征表现作为诊断依据。血小板减少伴神经精神症状时应高度怀疑本病。

血浆置换作为首选治疗,置换液应选用新鲜血浆或冰冻血浆。其中80%以上的患者可通过血浆置换治疗长期存活。

(何振徐聪整理)

王启鸣

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