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everybodylies

文章来源:脱髓鞘性脑病   发布时间:2020-6-22 15:42:35   点击数:
  

著名神经病学家豪斯医生有一句名言,“everybodylies”。所有的人都会说谎,当然也包括病人。所以在临床诊疗工作中,如果所有的路都封死了,不妨回过头在看看,也许以前走过并以为的死胡同,就有云开见月明的小径,只不过当时没注意而已。

患者男,79岁

主诉:头晕2月,加重1天。

现病史:患者于2月前无明显诱因出现头晕,不伴有恶心、呕吐,无视物旋转、听力下降、耳鸣等不适,因上述症状间断发生,未服用药物,未进行诊治,今日患者早晨起床后自觉头晕较前加重,站立不稳,有向两侧倾倒趋势,不伴有视物旋转、听力下降、耳鸣、耳聋症状,头晕症状持续存在,遂就诊于我院门诊,以“头晕待查”收住我科,患者自发病以来,精神饮食尚可,睡眠可,大小便正常。

既往史:否认糖尿病、高血压、冠心病、脑血管病史。有右侧中耳炎病史,平素右耳听力较左侧稍差。有肺部疾患病史(具体疾病不详),曾经服用“肺宝三效”治疗,但自诉2年前因买不到此药,未再服用,间断服用氨茶碱片改善症状。

个人史:无有害及放射物接触史,无吸烟饮酒史。

家族史:无特殊。

查体:BP/80mmHg,HR68次/分,T36.5℃。神志清楚,言语流利,对答切题,双侧瞳孔等大等圆,直径约0.25cm,对光反射灵敏,双眼可见快速水平眼震,右耳听力稍差,双侧额纹、鼻唇沟对称,悬雍垂居中,咽反射存在,伸舌居中,四肢肌力5级,肌张力正常。面部、四肢痛觉级音叉振动觉对称,Romberg征闭眼稍不稳,肱二头肌反射、桡反射、膝腱反射、踝反射双侧(++),巴氏征(-),颈软,无抵抗,克氏征(-),指鼻试验、跟膝胫试欠稳准,余查体未见明显异常。

辅助检查

同型半胱氨酸31.2umol/L;血常规红细胞3.95*/l,总胆固醇5.34mmol/l,血钾3.3mmol/l。

心肌酶、肌钙蛋白、肝肾功能、凝血相未见明显异常。

前庭功能检查不配合。

常规胸片未见明显异常。

颞骨CT检查回报右侧中耳乳突炎、右侧乙状窦沟外位。

头颅MRI:颅内多发腔隙性脑梗塞,脑白质脱髓鞘改变,脑萎缩(以双侧额叶为主,核磁血管检查回报颅内动脉硬化性改变,双侧大脑后动脉P2段多发管腔狭窄)。

影像没有太多特异,心想也许就是简单的前庭周围性眩晕吧。

然而患者入院后症状越来越重,逐渐行路不稳,指鼻试验、跟膝胫试验不稳。

怎么办?硬着头皮复查一个核磁,和第一个没有什么变化

老年男性,渐进性加重共济失调,定性无非就是那么几种。第一种中毒代谢病,肺宝三效是需要怀疑的,但是病人非常肯定,虽然以前吃过肺宝三效,但已经2年没有吃了。于是这个因素就不考虑,那么还需要考虑的就是副肿瘤综合征引起的亚急性小脑变性或者自身免疫性小脑炎了。

于是先查了肺部CT

肺部CT未发现肺部占位,又查了肿瘤标志物未见异常。这时候只能建议患者腰穿,行脑脊液副肿瘤抗体以及自身免疫性小脑炎抗体检查,然而患者家属拒绝,那怎么办,只能建议小剂量激素诊断性治疗,然而患者家属也拒绝。这时候诊断治疗进入了死胡同,而患者却一天一天加重,作为医生,也是十分郁闷,但是我们忽略了一个十分重要的细节,那就是everybodylies再次查体及详细询问病史:查体无新异常体征出现,患者自诉平素除服用茶碱片外,未服用其它药物,且服药不规律。因患者不随身携带平素口服药物,专门查阅患者服用药物说明书,提示为平素口服药名:复方妥英麻黄茶碱片(成份苯妥英钠50毫克,氯苯那敏1毫克,麻黄碱5毫克,茶碱12.5毫克,咖啡因7.5毫克)。这时候云开见月明。我们诊断:苯妥英钠中毒?

苯妥英钠一种经典的抗癫痫药,其常用量为:每日-mg,常见的副作用有:齿龈增生、眩晕、头痛,严重时可引起眼球震颤、共济失调、语言不清和意识模糊。调整剂量或停药后,上述症状可消失;苯妥英钠口服后的生物利用度不但受不同制剂的影响而显著不同外,且个体差异亦很明显,与血浆蛋白结合率约90%,其治疗的血药浓度一般为:10μg/ml,>20μg/ml时发生眼球震颤,>30μg/ml时出现共济失调,>40μg/ml时可致精神错乱,>50μg/ml时出现严重的昏睡甚至昏迷,故应做血药浓度监测,研究还提示:长期口服苯妥英钠—mg/日,15%的患者可出现中枢神经系统症状和体征,多呈慢性或亚急性发病,也可急性发病。

针对此患者,建议停用复合茶碱片,同时建议其化验苯妥英钠血药浓度,因我院不能化验此项目,医院化验,患者因头晕稍好转,家属照顾患者不方便,要医院继续住院,履行签字手续后出院。

出院一月后患者头晕行走不稳明显好转,生活能自理,活动基本不受影响,未做苯妥英钠血药浓度测定。

正所谓:

询问病史是关键

复方二字要警惕

穿上马甲不认识

脱掉外壳变清晰

liusuifeng

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